Клинические рекомендации при оказании медицинской помощи являются обязательными, даже если экспертиза говорит об обратном

Разбираем Определение Верховного суда РФ об отмене судебных решений по делу об оказании ненадлежащей медицинской помощи пациентке ГБУЗ “Городская больница N 2” и ЧУЗ “Клиническая больница “РЖД-Медицина” г. Волгограда.

Три судебные инстанции отказали истцу в удовлетворении требований о взыскании компенсации морального вреда, расходов на приобретение лекарственных средств, на прием врача-специалист, на оплату юридических услуг, сославшись на заключение судебно-медицинской экспертизы.

История вопроса

В связи с плохим самочувствием женщина обратилась к врачу-терапевту Городской больницы N 2, которой был поставлен диагноз и назначено лечение. На 3-й день состояние пациентки ухудшилось, поднялась высокая температура, в связи с чем она вызвала из Городской больницы N 2 врача на дом. На вызов приехал врач-терапевт, который определил положительный симптом раздражения брюшины, поставила диагноз и выдал направление на госпитализацию.

В течение часа после визита врача-терапевта истец вызвала скорую медицинскую помощь. Для оказания срочной хирургической помощи пациентку доставили в Клиническую больницу “РЖД-Медицина”, поскольку в г. Волжском ни один стационар не принимал.

В приемном отделении Клинической больницы “РЖД-Медицина” истца не приняли в связи с отсутствием флюорографического обследования или компьютерной томографии легких. При этом несмотря на наличие в направлении на госпитализацию поставленного диагноза, никто ее не осмотрел, не проверил на предмет угрозы жизни и здоровью.

Для проведения компьютерной томографии легких истца перенаправили в “Клиническую больницу N 4” где ей отказали в проведении данного обследования без объяснения причин, в связи с чем бригада скорой медицинской помощи транспортировала ее обратно в Клиническую больницу “РЖД-Медицина”, где около 3-х часов пациентка находилась в приемном отделении, при этом, медицинская помощь ей не оказывалась. Затем, все таки, были сделаны исследования грудной полости и экспресс-тест на наличие коронавирусной инфекции, которые показали отрицательные результаты.

По мнению истца, имея возможность проведения всех необходимых исследований на наличие либо отсутствие коронавирусной инфекции, эти исследования своевременно проводились. За время вынужденного ожидания состояние ухудшилось, острый аппендицит перешел в флегмонозную форму, которая потребовала немедленного хирургического вмешательства, при этом операция началась поздно вечером.

Несвоевременность оказания медицинской помощи привела к ухудшению состояния ее здоровья. Она вынуждена выполнять медицинские процедуры по реабилитации, покупать лекарственные средства и посещать врача-специалиста частной клиники.

При рассмотрении данного дела судом 1-й инстанции по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза.

Почему суд первой, апелляционной и кассационной инстанции отказал в удовлетворении иска

В заключении судебно-медицинской экспертизы, указано, что медицинская помощь в Городской больнице N 2 оказывалась правильно, в полном объеме, в соответствии с зарегистрированной в медицинской карте клинической картиной. Причинно-следственной связи между действиями работников Городская больница N 2 и причинением вреда ее здоровью экспертная комиссия не усмотрела.

Также экспертная комиссия пришла к выводу, что медицинская помощь в Клинической больнице “РЖД-Медицина” г. Волгограда оказывалась правильно, в полном объеме, недостатков при проведении операции не выявлено.

Отвечая на вопрос времени, которое отводится с момента прибытия в стационар больного на осмотр врачом-хирургом и для проведения оперативного вмешательства, экспертная комиссия указала, что согласно Клиническим рекомендациям, утвержденным Министерством здравоохранения РФ, осмотр такого пациента рекомендовано выполнять не позднее 1 часа от момента поступления в стационар, а оперативное лечение при подтвержденном неосложненном аппендиците рекомендуется выполнить в течение 2-х часов с момента установки этого диагноза. Также экспертная комиссия отметила, что названные Клинические рекомендации носят рекомендательный (не обязательный к исполнению в 100% случаев) характер, в настоящее время нормативно-правовые документы, регламентирующие жесткие временные рамки, отведенные на осмотр и оперативное лечение пациента с диагнозом отсутствуют.

Суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований со ссылкой на заключение судебно-медицинской экспертизы и исходил из того, что истцом не представлены доказательства, подтверждающие оказание ответчиками ненадлежащего качества медицинской помощи, причинившей вред ее здоровью.

Также суд первой инстанции на основании ч.1 ст. 98 ГПК РФ взыскал с истца расходы на проведение судебно-медицинской экспертизы в размере 58 066 руб.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции, дополнительно отметив, что истцом не представлено доказательств наличия причинно-следственной связи между действиями ответчиков и причинением вреда ее здоровью, а также морального вреда.

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции, оставляя без изменения судебные постановления судов первой и апелляционной инстанций, не установила нарушения либо неправильного применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального или процессуального права.

Какие существенные нарушения норм материального и процессуального права выявил Верховный суд РФ

Основанием для обращения в суд послужило ненадлежащее и несвоевременное оказание ответчиками медицинской помощи, приведшее, по мнению истца, к ухудшению состояния ее здоровья и повлекшее необходимость приобретения ею лекарственных средств и несение расходов на лечение.

В подтверждение своих доводов истец ссылалась на представленные заключение экспертизы качества оказания медицинской помощи Волгоградского филиала акционерного общества АО “СК “СОГАЗ-Мед” и ответ на ее обращение Комитета здравоохранения Волгоградской области.

Вместе с тем, суды первой и апелляционной инстанций не применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

1. Клинические рекомендации “Острый аппендицит у взрослых” в силу ч. 2 ст. 64 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону.
2. В соответствии с п.11 Постановления Пленума ВС РФ от 26.01.2 010 г. N 1 доказательства отсутствия вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. В настоящем деле суды первой и апелляционной инстанции возложили на истца бремя доказывания некачественного оказания ей работниками Городской больницы N 2, Клинической больницы “РЖД-Медицина” медицинской помощи, а также причинно-следственной связи между действиями ответчиков и ухудшением состояния ее здоровья, а потому выводы судов со ссылкой на то, что ею не представлены доказательства в подтверждение некачественного оказания ей ответчиками медицинской помощи, не основаны на законе, являются неправомерными.
3. Основывая решение об отказе в удовлетворении исковых требований исключительно на заключении судебно-медицинской экспертизы Волгоградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, суд первой инстанции не дал правовой оценки указанному заключению во взаимосвязи и совокупности с иным заключением экспертизы качества оказания медицинской помощи Волгоградского филиала АО “СК “СОГАЗ-Мед” и ответом Комитета здравоохранения. Суд первой инстанции не отразил в решении результаты оценки этих доказательств, а также мотивы, по которым именно заключение судебно-медицинской экспертизы Волгоградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы принято в качестве доказательства отсутствия факта оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
4. Также ВС РФ пришел к мнению необоснованности возложения на истца расходов на оплату проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы. В нарушение положений п. 5 ч.2 ст. 329 ГПК РФ суд апелляционной инстанции не отразил мотивы, по которым отклонил доводы истца о том, что о проведении экспертизы ходатайствовала сторона ответчиков, для обоснования ее исковых требований представлен ответ Комитета здравоохранения и заключение экспертизы качества оказания медицинской помощи Волгоградского филиала АО “СК “СОГАЗ-Мед”. О расценках на судебно-медицинскую экспертизу до начала ее проведения истец не уведомлена, стоимость судебно-медицинской экспертизы является слишком высокой для нее, осуществляющей трудовую деятельность в качестве рядового медицинского работника, а также сильно завышенной по сравнению с расценками в других экспертных учреждениях.

Решение принятое Верховным судом РФ

Определением Верховного суда РФ № 16-КГ23-23-К4 от 21.08.2023 решение Волжского городского суда Волгоградской области от 21.12.2021, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Волгоградского областного суда от 08.06.2022 и определение судебной коллегии по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 10.11.2022 отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции в ином составе суда.

Юристы Ребо Групп напоминают: Медицинская организация обязана обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи (п. 2.1 ч. 1 ст. 79 Закона N 323-ФЗ, Письмо Минздрава России от 20.05.2021 N 17-4/И/1-7530).